Nu, nu este vorba despre filmul „Cool Hand Luke” cu Paul Newman.
Mâna rece a jucătorului de volei. Ce este și de ce apare la acești sportivi?
În căutarea vascularizației pierdute
Este vorba despre o arteriopatie (ischemie arterială distală) la nivelul
mâinii și membrului superior, care apare la voleibaliști, provocată de
microtraumatisme arteriale prin impacturi puternice, repetate cu mingea.
Cei mai expuși sunt atacanții, la nivelul mâinii dominante, aceea cu
care lovesc mingea.
Mecanisme și fiziopatologie
Mecanismele prin care se ajunge de la microtraumatisme la ischemie
sunt impactul, compresia și întinderea, toate repetitive. Leziunea vasculară
se explică prin impacturi repetate în treimea inferioară a antebrațului și a
palmei.
La acest nivel, arterele sunt expuse imediat subcutanat și se vor
regăsi prinse ca într-un sandwich între mingea de volei și suprafețele
osoase subjacente.
După Travaux Y. Roland, un test de compresie a arterei ulnare la
nivelul mâinii, permite observarea dispariției semnalului doppler la o
presiune de 8 Newtoni. Factorul cauzal pare a fi atât mecanismul de
întindere, traumatismul direct dar și vibrațiile care decurg din acesta.
Gesturile incriminate, în volei sunt :
– compresia mâinii dominante și deci a arterei ulnare, în timpul
percuției balonului iar mâna în hiperextensie întinde arterele digitale ( mână- balon)
– comprimarea arterei ulnare și arcadei palmare sunt comprimate și
pot fi întinse în hiperextensie ( cădere pe mână)
Hiperextensia diminuă fluxul sanguin al arterei ulnare.
Fiziopatologic s-a observat diminuarea perfuziei sanguine la nivelul
mâinii și degetelor iar ischemia digitală poate fi secundară :
– fie unei insuficiențe hemodinamice ( ex. arcada palmară incompletă)
– fie unei tromboze a arterei digitale prin migrație trombo-embolică sau
când trombusul arterei ulnare se extinde.
Există diverse grade de atingere a peretelui arterial: de la hematom
simplu la fragmentarea peretelui arterial. O leziune a intimei poate provoca
tromboză, iar trombii pot stenoza artera ulnară sau radială sau pot provoca
migrarea embolilor care vor determina ocluzii ale arterelor de calibru mai
mic, în distal. O leziune a mediei poate duce la formarea unui anevrism.
Repetiția microtraumatismelor locale realizează vasospasmul prin
vasoconstricție. Este un spasm simplu fără leziune organică și este
reversibil dacă sursa iritației este eliminată.
Evoluția ischemiei digitale acute se desfășoară de obicei în 3 faze:
– faza inițială: paloarea degetelor și scăderea temperaturii
tegumentare la acest nivel
– faza de stare: stadiu de ulcerație digitală
– faza tardivă: gangrenă distală și necroză extensivă
Examen clinic:- interogatoriu , cu informații clasice privind postul în
echipă, mâna dominantă, antecedente , frecvența antrenamentelor și a
meciurilor , existența unor traumatisme în hiperextensie de mână, căderi,
contre cu moment de apariție a unei dureri vii, pasagere sau hematom
localizat care s-a resorbit? Dacă este fumător.
Prezența hiperkeratozei la nivel cutanat ne arată caracterul repetitiv
al traumatismului. Dacă a avut o plagă periunghială și dacă a avut un retard de cicatrizare, este important de știut în anamneză. Examenul palpatoriu al eminenței hipotenare ( bilateral comparativ ) poate arăta o lojă mai puțin dură în comparație cu partea cu leziune. Prezența unei mase pulsatile în această regiune demonstrează prezența unui anevrism.
Pulsul radial sau ulnar poate fi absent sau diminuat ( se testează
bilateral). O durere sau o sensibilitate anormală pe traiectul arterei
ulnare poate fi semn de tromboză recentă.
Simptome:
– senzație de amorțeală, parestezie, de mână rece, modificare de culoare ( paloarea degetelor sau cianoză ), uneori chiar necroză pulpară sau subunghială. Forța de prehensiune este scăzută.
Simptomele sunt în general agravate la frig și în timpul meciului sau
antrenamentelor.
Primele simptome pot fi reprezentate de simple furnicături la nivelul
mâinilor, în timpul jocului, care însă dispar rapid. Progresiv însă, prin
repetarea microtraumatismelor cu balonul și creșterea intensității
antrenamentelor și a frecvenței meciurilor, se vor produce adevărate
leziuni arteriale până când apar semnele de ischemie și semnează prezența
unei probabile tromboze arteriale.
Diagnosticul diferențial se face cu alte cauze de ischemie digitală și anume:
– o boală sistemică ( sclerodermie, lupus, poliartrită reumatoidă)
– vacularite și arterite inflamatorii
– arteriopatii ( maladia Buerger, arterita tabagică)
– maladii hematologice ( sindrom mieloproliferativ)
– cauze neoplazice
– origine emboligenă (leziune de arteră sub-claviculară, fistulă
arterio-venoasă)
– factori iatrogeni (traumatisme vasculare)
– cauze medicamentoase și toxice
Examene complementare:
Ecografia Doppler este examenul de primă intenție și permite
punerea diagnosticului de tromboză, de confirmare a unei leziuni a
peretelui arterial sau venos, de a evidenția o ocluzie sau un anevrism și
eliminarea altor leziuni cum ar fi anomalii vasculare sau sclerodermie.
Tratament și prevenție
În stadiul inițial când jucătorul resimte parestezii și dureri în urma
unor acțiuni repetate, se încearcă reducerea cantitativă a traumatismelor
la nivelul mâinilor și anume : exercițiile din timpul antrenamentelor trebuie să varieze, să se reducă numărul repetițiilor (de exemplu în loc de 50 atacuri una după alta, se pot face doar 10, apoi alt jucător realizează
exercițiul și jucătorul afectat reia următoarele 10 repetări).
– încetarea fumatului, dacă jucătorul este fumător( datorită
vasoconstricției pe care o produce).
– purtarea unor mănuși de neopren poate fi propusă de asemenea în
acest stadiu
În stadiul de ischemie digitală sau de necroză pulpară ( și de obicei în
acest stadiu , jucătorul începe să își pună întrebări) , este importantă
începerea investigațiilor și punerea diagnosticului.
Dacă este vorba de un anevrism (cazuri rare) tratamentul este chirurgical.
Dacă este o tromboză tratamentul presupune:
– repaus, oprirea oricărui tip de traumatism
– protejarea mâinilor de frig, cu ajutorul unor mănuși. De asemenea și
protejarea corpului de frig. Orice metodă de încălzire a mâinilor este
posibilă: băi calde, comprese calde, sticle de apă fierbinte
– sevrajul tabagic este important pentru a evita vasoconstricția
areterelor și a grăbi vindecarea.
Toate acestea până la dispariția simptomelor. O dată simptomele
dispărute, se reface o ecografie Doppler de control pentru a vedea dacă se
poate relua activitatea sportivă.
Dacă perfuzia vasculară e bună, jucătorul se poate antrena progresiv
cu protecție : manșetă de neopren. Manșeta de neopren nu este prea
agreabilă în timpul jocului, dar absoarbe o bună parte a tensiunilor în
compresiune-strivire legate de impactul cu balonul. În caz contrar, repausul
sportiv se va prelungi și o altă ecografie va fi realizată mai tărziu.
În caz de eșec al tratamentului de simplă reîncălzire, se pot
administra anticoagulante în doză curativă ( heparine cu greutate
moleculară joasă), apoi administrare de antiagregante plachetare (aspirină).
Dacă starea arterială nu este foarte bună cu ischemii și necroze ce
pot pune în pericol țesuturile și toate tratamentele funcționale și
medicamentoase au eșuat, se poate recurge la chirurgie vasculară :
trombectomie, chirurgia anevrismului, pontaj, dar aceasta înseamnă
sfârșitul carierei sportivului.
Prin urmare, prevenția este foarte importantă, și se realizează
printr-o bună cunoaștere a factorilor ce pot duce la apariția mâinii reci a
jucătorului de volei, prin atenția acordată jucătorului încă de la primele semne pe care le semnalează corpului medical al echipei.
Important de a spune jucătorilor de volei și antrenorilor despre
existența acestei maladii și de a le spune că o ischemie acută de origine arterială nu e sinonimă cu finalul carierei sportive, și că trebuie să semnaleze orice simptom, deoarece doar detectarea precoce permite instaurarea rapidă a unui tratament eficace și o reluare rapidă a antrenamentelor și meciurilor.
– Dr. Laura Cupsa: medic specialist recuperare medicală, medic specialist medicină sportivă. (www.drlauracupsa.ro)
