Fractura de apofiză externă a astragalului este o leziune parcelară a astragalului, fractură articulară, care este considerată ca fiind rară și cu diagnostic dificil, cel mai adesea este diagnosticată în stadiul de sechele.
A fost descrisă pentru prima dată de către Marotolli în 1942 și incidența sa a crescut o dată cu practicarea snowboard-ului. Mecanismul lezional este încă discutat și în literatura de specialitate există două tipuri de solicitări care s-ar părea că ar fi la originea acestui tip de traumatism:
– primul mecanism și cel mai frecvent este acela al unui traumatism indirect care duce piciorul în inversie și dorsiflexie.
Este cazul practicantului de snowboard care este proiectat înainte, după o decelerare bruscă după un viraj sau un salt. În această poziție, articulația se balansează înainte și înapoi, apofiza externă a astragalului urcă spre calcaneu și suferă tensiuni în compresie care duc la fracturarea ei. Pot avea loc și veritabile luxații sub-astragaliene dar și alt tip de leziuni cum ar fi : ruptură capsulară tibio-astragaliană, rupturi de ligament lateral intern sau extern, fracturi de col sau proces postero-lateral al astragalului, fracturi de maleolă externă sau internă.
– alți autori descriu un al doilea mecanism în compresie pentru a explica traumatismele survenite pe un picior în eversie și dorsiflexie. Este vorba despre un mecanism de înaltă energie cinetică în care apofiza externă a astragalului este prinsă între calcaneu și maleola peronieră și sfârșeste prin a se rupe.
Clasificare:
Primul care a făcut o clasificare a fost Fjeldborg, care a făcut distincție între fracturile fără deplasare, cu deplasare și fracturile asociate cu luxație sub-astragaliană.
Cele mai utilizate însă sunt clasificările făcute de Hawkins și McCorry:
– fractura de tip 1: este o fractură a vârfului apofizei externe și nu interesează articulația peroneo-astragaliană. Ar putea reprezenta echivalentul unei avulsii a ligamentului peroneo-astragalian anterior (talo-fibular anterior).
– fractura de tip 2: este o fractură simplă care detașează un fragment unic și mai voluminos, iar traiectul de fractură trece prin cele două suprafețe articulare. Există fracturile fără deplasare ( tip 2 A ) și fracturile cu deplasare superioară la 2 mm ( tip 2 B).
– fractura de tip 3: cominutivă bi-articulară.
Clinic: În stadiul acut, tabloul clinic este înșelător deoarece seamănă cu tabloul clinic al unei entorse banale de ligament lateral extern al articulației tibio-tarsiene. Durerea cronică pe versantul antero-extern al gleznei, ridică suspiciunea de diagnostic de fractură de apofiză externă de astragal, mai ales în condițiile în care mecanismul lezional a fost bine stabilit.
Durerea este acută la palparea apofizei, situată dedesubtul și anterior de maleola peronieră. Manevrele de pronație/supinație, punerea în valgus brutal al antepiciorului nu sunt specifice.
Paraclinic: Radiografia față și profil. Radiografia de față, adesea, nu permite punerea diagnosticului. Cea de profil poate detecta existența unui revărsat lichidian la nivelul articulației sub-astragaliene posterioare.
Se pot efectua și incidențe specifice care arată mai bine apofiza: incidență de față în rotație internă de 20°, față în rotație internă de 45° combinată cu flexie plantară de 30°.
Examenul de imagistică se poate completa și cu computer tomografia care reprezintă „gold standard” pentru acest tip de fractură. Se apreciază tipul de fractură, deplasarea, atingerea articulației sub-astragaliene.
Tratamentul:
Tratamentul ortopedic este propus pentru fracturile vârfului apofizei externe și pentru fracturile fără deplasare ( tip 1 și 2 A). Sprijin pe membrul inferior fracturat cu purtarea unei cizme, picior în poziție neutră sau ușoară eversie, pentru o perioadă de 4-6 săptămâni. Apoi sprijinul este permis , dar cizma ortopedică se păstrează pentru încă 2 -4 săptămâni. În această fază, recuperarea începe cu mobilizări pasive ale articulației sub-astragaliene și tibo-tarsiene și exerciții proprioceptive.
Tratamentul chirurgical cu cât este realizat mai devreme cu atât șansele de recuperare sunt mai mari. Tratamentul chirurgical se realizează în cazul fracturilor cu fragmente non-deplasate însă voluminoase (tip 2 A), fracturilor cu fragmente deplasate mai mult de 2 mm (tip 2B) sau fracturilor cominutive (tip 3).
Întârzierea în punerea diagnosticului este sursă indiscutabilă de morbiditate datorită caracterului articular al fracturii.
Complicațiile care pot să apară sunt: pseudartroză, calus vicios, necroză, senzație de instabilitate, redoare a articulației tibio-astragaliene sau sub-astragaliene. Toate acestea pot duce rapid la dezvoltarea rapidă a artrozei sub-astragaliene.
În caz de apariție de leziuni degenerative a articulației sub-astragaliene, artrodeza este cea mai indicată, iar aceasta înseamnă renunțarea la activitatea sportivă.
La acest tip de fractură trebuie să ne gândim de fiecare dată când un practicant de schi sau snowboard prezintă un traumatism al gleznei.
– Dr. Laura Cupsa: medic specialist recuperare medicală, medic specialist medicină sportivă. (www.drlauracupsa.ro)
